Manejo de pacientes com alterações neurológicas e comportamentais durante tratamentos endodônticos: estudo retrospectivo

RESUMO

Pessoas com deficiência intelectual e desordens comportamentais tem maior chance de encontrara[CP1] maior resistência [CP2]no acesso ao atendimento odontológico, especialmente tratamento endodôntico.A proposta desse estudo foi avaliar a colaboração do paciente frente ao atendimento endodôntico, a possibilidade de conclusão do tratamento, qual o tempo necessário para conclusão e dificuldades no manejo e condicionamento desse grupo de pacientes.

Foi realizado estudo retrospectivo avaliando 50 prontuários de pacientes com comprometimento mental ou intelectual indicados para tratamento endodôntico, no período de 3 anos, quanto ao número de sessões necessárias para conclusão do tratamento.[CP3]Os resultados demonstraram [CP4]que 92% dos tratamentos foram concluídos em sessão única, 4% necessitou de mais de uma sessão para ser concluída e 4% não foi possível realizar à nível ambulatorial. Além disso, em 8% dos casos foi necessária a atuação de dois profissionais para maior agilidade e gerenciamento do paciente.Concluímos que, embora este grupo de pacientes necessitam de maiores cuidados no manejo e condicionamento, é possível e [CP5]realizar o tratamento endodôntico em pacientes com comprometimento mental e intelectual, oferecendo dessa forma uma abordagem mais conservadora e manutenção dos elementos dentários.

Introdução

Embora a expectativa de vida de pessoas com comprometimento intelectual (CI) ou neurológico (CN) seja historicamente inferior em relação a população em geral, tem-se observado aumento considerável dos anos de vida em pessoas deste grupo. Intervenções preventivas, diagnóstico precoce e avanços na medicina e farmacologia, tem possibilitado a manutenção da vida desses pacientes. O fato desses indivíduos atualmente apresentarem sobrevivência por mais tempo[CP6], traz à tona a necessidade do estudo de abordagens odontológicas de longo prazo compatíveis com as necessidades desses pacientese dessa forma, melhora na qualidade de vida.( [CP7]1-2)

Quando o paciente clinicamente comprometido necessita de um tratamento endodôntico, se depara com relutância dos profissionais endodontistas em realizar o atendimento. Esse fato se dá principalmente pela escassez de profissionais especialistas em outras áreas com habilidades e segurança para atuar em pacientes que necessitam de adaptações na condução do atendimento. (3-4)

Uma pesquisa realizada com alunos de 6 universidades em fase de finalização da graduação em odontologia na Malásia, demonstrou que a taxa de alunos que se sentia confortável em atender PNE[CP8] variava entre 8,8 a 46%, dependendo a alteração de saúde que o paciente apresentava e 62% deles afirmou encaminhar o paciente para outro profissional por não se sentir habilitados para atender, por não saber proceder diante de pacientes com alterações cognitivas e comportamentais ou por não considerar que a estrutura física do consultório atenderia as necessidades (5). Existe, além disso, diferença na abordagem e diagnóstico entre clínicos gerais e especialistas (endodontistas ou especialistas em PNE). Estudos demonstraram que clínicos generalistas indicam extrações de dentes 75% mais vezes que o especialista em endodontia ou propoem manter o caso sob controle radiográfico sem oferecer intervenção, alem disso, clínicos gerais tambem tem a tendencia clara à indicar o paciente para o especialista em PNE ou endodontia (6).

O quadro geral dessa população se agrava ainda mais com o fato de costuma [CP9]apresentar problemas de saúde bucal mais frequentes e altos acesso reduzido à condutas de prevenção e de orientação de higiene oral, além de apresentar dificuldades motoras e de compreensão para desenvolver técnicas de auto cuidado ou não disporem de um cuidador dedicado à realizar essa tarefa. Entre a população de adultos com deficiência intelectual, a literatura relata um maior número de dentes perdidos do que para adultos na população em geral (7). Essa diferença geralmente é atribuída ás dificuldades próprias da doença (polimedicação, mal formação facial ou dental e dificuldades de higiene oral) e não á diferença na conduta dos dentistas (8-12)

Os trabalhos relatando[CP10] as dificuldades na abordagem de pacientes com alterações neurológicas em tratamentos endodonticos são raros na literatura e, a desinformação dos cirurgiões dentistas a cerca do tema, reflete diretamente na conduta clínica e inclusão ao acesso à saúde por parte desse grupo de pacientes.

Atualmente, com os avanços tecnológicos e o aperfeiçoamento do preparo químico-mecânico durante a limpeza e modelagem do canal radicular, o tempo para concretização desse procedimento foi reduzido, possibilitando a realização do tratamento em sessão única. A literatura dispõe de evidências consistentes de que tratamentos endodônticos conduzidos em uma sessão apresentam prognóstico e ocorrência de dor pós operatória compatível com tratamentos realizados em múltiplas sessões (13-15). Essa otimização do tempo de tratamento e aumento de eficiência poderia representar condições favoráveis e maiores possibilidades de tratamento de pacientes neuro atípicos (16).

Esse trabalho teve como objetivo avaliar as dificuldades em realização do atendimento especializado e a viabilidade do tratamento conservador nesse grupo de pacientes, afim de determinar se a perda excessiva de dentes é justificada pela dificuldade de abordagens desses casos.

Materiais[CP11] e métodos[CP12]

Este estudo avaliou os prontuários de todos os pacientes indicados para tratamento endodôntico, no período entre janeiro de 2016 a dezembro de 2018 no Centro de atendimento de pacientes especiais (CAPE) da faculdade de odontologia da Universidade de São Paulo. Todos os pacientes passaram inicialmente por uma consulta de triagem realizada por cirurgiões dentistas clínicos gerais e indicadas para as especialidades necessárias.

No total foram avaliados os prontuários referentes atendimento realizados por especialistas em endodontia de 50 pacientes com comprometimento mental em níveis entre intermediário à severo.

As técnicas de manejo do paciente envolveram condicionamento e estabilização, mas nenhum paciente recebeu contenção física. A ajuda do cuidador foi solicitada em todos os momentos necessários e os mesmos estiveram presentes durante todo o atendimento.

Os pacientes foram reavaliados pelo operador para confirmação do diagnóstico e planejamento. Todos os operadores utilizaram a mesma técnica de tratamento endodôntico, utilizando instrumentação rotatória, odontometria eletrônica e obturação termoplastificada. Os prontuários foram avaliados por um único observador, avaliando o número de sessões necessárias para conclusão de tratamentos e relatos de dificuldades encontrados pelos cirurgiões dentistas no decorrer da consulta. Os resultados foram descritos de acordo com a frequência.

RESULTADOS[CP13]

Dentre os pacientes indicados, em 6 casos o planejamento foi mudado pelo especialista devido a condição encontrada clinicamente, e estes foram excluídos dos resultados.

O total de 46 pacientes receberam tratamento endodôntico completo em uma única sessão, totalizando 92% dos casos tratados, no entanto, em 4 desses atendimentos, houve a necessidade da presença de dois endodontistas para aumentar a agilidade e reduzir o tempo de atendimento para que assim fosse concluído na mesma sessão. Apenas 2 pacientes necessitaram de mais de sessões múltiplas para finalização do tratamento. Em 2 casos, a falta de colaboração do paciente e dificuldades no manejo impossibilitaram o atendimento e esses casos foram encaminhados para atendimento hospitalar com anestesia geral. Dentre os pacientes indicados, em 6 casos o planejamento foi mudado pelo especialista devido a condição encontrada clinicamente e esses casos foram excluídos dos resultados.

As dificuldades no manejo dos pacientes com comprometimento mental relatadas pelos operadores foram:[CP14] manter o paciente na mesma posição por longo período de tempo, colaboração do paciente e aceitação dos procedimentos propostos. Em 2 casos, o dentista relatou no prontuário dificuldades de colaboração e risco de agressão física por parte do paciente, embora essa situação não tenha ocorrido em nenhum dos casos. Nos pacientes com comprometimento mental associado a distúrbios motores e/ou sistêmicos, houve dificuldades no transporte e acomodação do paciente na cadeira odontológica. Tais dificuldades aumentaram o tempo de consulta, mas não impediu a conclusão do tratamento.

DISCUSSÃO

Os resultados obtidos nesse estudo foram importantes para demonstrar a viabilidade de realizar o tratamento endodôntico em pacientes com comprometimento neurológico ou comprometimento intelectual com grande efetividade, proporcionando assim, a manutenção dos elementos dentais e melhorando a qualidade de vida e saúde dos indivíduos, dessa forma, indo em direção oposta ao senso comum adotado pelos profissionais da saúde.

O tratamento por extrações pode aliviar o desconforto e a dor; no entanto, a perda precoce dos dentes leva a problemas funcionais, psicológicos, estéticos e ortodônticos, que podem resultar em um declínio ainda maior na qualidade de vida desses pacientes já comprometidos. O tratamento odontológico conservador é fundamental para manutenção dos elementos dentais a fim de melhorar sua qualidade de vida (12).

Durante a avaliação dos prontuários do estudo, observou-se relatos de necessidade de abordagens de condicionamento para redução da ansiedade do paciente, de uso de dispositivos simples para acomodação na cadeira odontológica (almofadas) e auxilio do cuidador durante o atendimento. Houve ainda, necessidade de maior cuidado com a segurança, utilizando-se abridores de boca e evitando deixar os instrumentais, equipamentos e medicamentos utilizados fora do alcance das mãos do paciente.

Apesar da necessidade de pequenas adequações, observou-se colaboração por parte dos pacientes[CP15], possibilitando a realização do tratamento em uma única sessão em 92% dos pacientes. Em alguns casos necessidade de adequação foi maior, sendo que no atendimento de 4 pacientes (8%) foi necessária a atuação de 2 dentistas com o intuito de ganhar maior agilidade no atendimento, pois os pacientes apresentavam-se bastante agitados e impacientes. Apesar desse fato, o tempo necessário para realização do procedimento e resultados clínicos obtidos foram alcançados de forma bem similar aos pacientes sem deficiência.

Apenas um pequeno grupo de pacientes ofereceu maior resistência ao tratamento, sendo que 2 pacientes necessitaram de 2 sessões pra conclusão do tratamento, pois, em dado momento, ficaram agitados e deixaram de aceitar o procedimento. Nesses casos o paciente foi dispensado e outra consulta foi marcada para conclusão do tratamento.

Os casos de pacientes que não aceitam o tratamento e que ofereceram risco á integridade física ao dentista ou à si próprio foram encaminhados para atendimento com anestesia geral a nível hospitalar, mas o número de ocorrência foi baixo [CP16](4%).

Esses resultados encontrados corroboram os resultados obtidos em outra pesquisa recente que avaliou o tratamento endodôntico em única sessão em pacientes com desordens intelectuais com grade índice de sucesso, mas contradizem a percepção do dentista diante desses atendimentos (16). Um estudo realizado na Europa demonstrou que tratamentos dentários mais comuns recebidos por esse grupo de pacientes foram restaurações dentárias (63%) e extrações (47%). No mesmo estudo, 32% dos profissionais declararam modificar o planejamento do tratamento odontológico no caso da criança com paralisia cerebral. O tratamento mais escolhido para o quadro de pulpite irreversível para a criança sem deficiência foi o tratamento endodôntico conservador (73%), enquanto o tratamento mais escolhido para a criança com deficiência intelectual foi a extração dentária (54%) (4).Outro estudo realizado na Austrália observou essa disparidade, demonstrando que indivíduos com deficiências neurológicas tem 1,4 mais chances de receber tratamento irregular em comparação ao grupo sem deficiência (3). Embora os dados da conduta dos cirurgiões dentistas brasileiros não estejam disponíveis na literatura, supõe-se que esse padrão de crenças seja recorrente em todo o mundo.

Indivíduos com deficiência intelectual experimentam grande desigualdade no campo da saúde bucal, incluindo um maior número de dentes extraídos. A literatura explica essa diferença em termos de níveis mais elevados de doenças dentais, mas não menciona a possibilidade de desigualdade nas opções de tratamento oferecidas a essas pessoas.

No passado, alguns autores defendiam que a extração era o tratamento de escolha para pessoas com deficiência intelectual. Seu argumento era que o objetivo principal do tratamento é eliminar rapidamente a dor e a infecção potencial. Atualmente esse argumento não faz mais sentido, considerando que a odontologia dispões de tecnologia suficiente para controle da infecção em tempo reduzido e as adequações necessárias podem ser facilmente incorporadas na pratica clínica sem impactos negativos no resultado do procedimento. 1

Sob uma perspectiva ética, utilizando o princípio da justiça e o princípio da beneficência, o planejamento da conduta clínica deve visar o beneficio à saúde do paciente, independente da presença de deficiência intelectual (3).[CP17]

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[CP1]encontrar

[CP2]ficou confuso o sentido da palavra resistência , dependendo de como se entende pode achar que o paciente não quer o tratamento e não o contrário - trocaria por "tem dificuldade em encontrar acesso ao atendimento odontológico ou tem dificuldade no acesso ao atendimento odontológico"

[CP3]verificar pontuação de , e . - . Reformular a frase.

[CP4]tirar " resultado" do sujeito da frase

[CP5]retirar

[CP6]verificar uso do termo

sugestão: maior tempo de sobrevida

[CP7]verificar pontuação, não ficou claro o sentido

sugestão: ... de abordagens odontológicas a longo prazo, compatíveis com as necessidades desses pacientes, preconizando uma melhora na qualidade de vida

[CP8]Não encontrei citação a essa sigla anteriormente

[CP9]verificar necessidade de manter

[CP10]trocar gerúndio

[CP11]sobre os pacientes... não sei se seria viável categorizar o nível de alteração neurológica/ comportamental, não ficou claro se os pacientes tem apenas grau leve de alteração ou isso foi variável. Acredito que isso implique diretamente na dificuldade e abordagem do paciente.

[CP12]tentar encaixar um parágrafo especificando sua metodologia dos critérios de inclusão de maneira clara e adicionar os métodos de exclusão, até chegar no total de fichas avaliadas

[CP13]tentar colocar em tabela ou gráfico os dados apresentados para auxiliar na visibilidade dos dados.

[CP14]isso varia de acordo com o grau do comprometimento mental ??

[CP15]isso por ser quadros leves ??

[CP16]seria interessante correlacionar com o grau da alteração comportamental

[CP17]fazer o tópico conclusão. Isso ficaria bom para parte dele.